Em decisão judicial proferida na Comarca de Coronel Fabriciano, uma operadora de plano de saúde foi condenada a fornecer tratamento especializado a duas crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e deficiência intelectual. A sentença resultou de uma ação de obrigação de fazer, combinada com pedido de indenização por danos morais, movida pelo responsável legal das crianças.
O processo revelou que o plano de saúde negou a cobertura para tratamentos prescritos por especialistas, como terapia ocupacional, atendimento psicológico e fonoaudiologia, realizados sob o método ABA. A operadora justificou a recusa alegando que os procedimentos não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da contratação.
O juiz, ao decidir sobre o caso, destacou que a Lei 14.454/2022 afastou a limitação do rol taxativo da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médicos, desde que respaldados por evidências científicas. Além disso, mencionou resoluções da ANS que ampliam as regras de cobertura para pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo o TEA.
Na sentença, o magistrado enfatizou a importância do tratamento precoce para o desenvolvimento das crianças e concluiu que a recusa da operadora foi injustificada e abusiva, configurando descumprimento contratual. A operadora foi condenada a custear o tratamento recomendado, podendo realizá-lo por meio de sua rede credenciada ou, na ausência de profissionais especializados, reembolsar os valores, respeitando os limites da tabela do plano.
O caso foi conduzido pelo advogado Rafael Moura, do Escritório Jonair Cordeiro Advogados Associados, que representou as crianças e seu responsável legal na ação judicial.
